Questionnaire CROQ MON GRAS

Prends 2 minutes pour répondre à ce questionnaire.

Ces informations me permettront de préparer ton bilan nutrition personnalisé avant notre premier échange.

⏱ Temps : 2 minutes
🔒 Données confidentielles
📍 Bilan possible à Dissay (86) ou en ligne

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Je suis *

• Une femme
• Un homme

Horaires / mange,

Nom, Prénom *

Âge *

Taille en cm *

Poids actuel *

Horaires réveil / couché *

Au réveil *

• Je me sens fatigué(e)
• En pleine forme

Habitudes alimentaires / intolérances *

Je suis plutôt *

• Salé
• Sucré
• Les 2

Je mange, car *

• J’ai faim
• C’est l’heure et il faut manger
• Je m’ennui

Mon plannng me permet de faire *

• 2 repas
• 3 repas
• 4 à 5 repas

Quotidiennement, je suis plutôt *

• Assis(e) sédentaire
• Debout dynamique

Activités phsiques / passé sportif *

Pathologies / traitement particulier *

Je me pèse *

• souvent
• rarement

Trouble hormonal

• Ménopause
• Pré-ménopause
• Dérèglement thyroïde
• Autre

Objectif *

Décris ici, si ton corps est habitué aux régimes ? si tu stagnes ? si ta prise de poids est récente ou ancienne ? si tu es de nature stressée ? si tu t’endors facilement ? Tout ce qui te semble utile pour t’aider au mieux…

E-mail *

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• 3 mois à 24,90 €
• 6 mois à 19,90 €

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